九江市教育局

甲方：

乙方：

事由：

根据以上情况，市教育局学生伤害事故纠纷调解室依照《江西省中小学生人身伤害事故预防与处理条例》和《江西省学生伤害事故处理办法》等法律法规的有关规定，对双方进行调解，经甲乙双方监护人（抚养人、代理人）协商，自愿达成以下协议：

1、

2、本次调解为一次性调解，双方不得以任何借口挑起纠纷；

3、经调解双方无异议，调解协议书自签字之日起正式生效。

甲方当事人：       监护人（抚养人、代理人）：

乙方当事人：       监护人（抚养人、代理人）：

调解人：

此协议书一式三份，双方当事人各一份，一份留调解室存档。

年   月   日